Demander une visite


Un seul formulaire quelle que soit la nature de la visite souhaitée


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Formulaire de demande de suivi individuel
20190206_FORM_SUIVI_INDIVIDUEL_SALARIE_2
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Document dûment complété à adresser par e-mail au secrétariat médical

de votre Médecin du Travail.


Comment utiliser correctement ce formulaire ?


Document à utiliser pour toute demande de visite.

 

Ce document est un PDF interactif, intégrant des fonctionnalités de saisie (cases à cocher, menus déroulants…), qu’il est nécessaire de compléter par voie informatique uniquement et de retourner par mail en pièce-jointe, au secrétariat du Médecin du Travail en charge du suivi médical de vos salariés.

 

Ce document n’a pas vocation à être rempli de façon manuscrite, ni scannéUn usage inapproprié ne permettra pas le traitement ni la prise en charge de votre requête.  

 

Afin de répondre efficacement à votre demande, merci de bien vouloir renvoyer ce formulaire dûment rempli : l’ensemble des informations étant nécessaire pour le suivi du dossier de votre salarié(e) et la programmation d’une visite. À réception du formulaire, l'Assistante Médicale de votre Médecin du Travail vous contactera afin de vous proposer un rendez-vous.

 

L'assistante Médicale de votre Médecin du Travail reste votre interlocutrice privilégiée pour vous aider à compléter les rubriques qui pourraient vous poser des difficultés.  

Afin de vous prémunir d'un usage inapproprié qui invaliderait votre demande, merci de prendre connaissance des modalités d'utilisation à respecter,  avant le téléchargement de ce fichier.


Si vous rencontrez d'éventuelles difficultés en lien avec un problème de compatibilité informatique (problème d'ouverture du fichier ou fonctionnalités de saisie invalides...), vous pouvez contacter notre chargée de communication, Gwenaëlle TELLIER,  afin de vous aider à résoudre les points d’inefficacité dans les meilleurs délais.  

Tél : 02.99.81.12.22   -     E-mail : gtellier@stsm35.fr